Psykoanalytiker svarar Roland Paulsens ifrågasättande av psykoanalysen i DN den 11 februari
Replik Maria Yassa
Roland Paulsens artikel (DN 11/2-2024) har titeln Psykoanalysen är en förförisk teori som ingen borde tro på. Nej, det går inte att ”tro” på en teori. Där han Paulsen helt rätt. Det enda förhållningssättet till teori är att pröva den mot erfarenheten, och att därefter utveckla den utifrån vad erfarenhet och empiri visar. Så har skett i den psykoanalytiska teoribildningen, som såväl utvecklats som reviderats sedan sin födelse vid förra sekelskiftet via Sigmund Freuds kliniska arbete och klassiska verk.
Eftersom dessa texter är att betrakta som klassiker har vissa delar av det freudianska arvet förkastats rakt av såsom varande otidsenliga och i dagens kontext oetiska, men ingår i varje psykoanalytikers utbildning som en illustration av teorins framväxt genom klinisk erfarenhet och evidens. Att psykoanalysen skulle vara en utdöende behandlingsform må vara sant i den meningen att den i Sverige numera bara undantagsvis finansieras genom offentliga medel, vilket inte är fallet i länder som Tyskland, Finland och Norge. Däremot pågår en intensiv teoretisk och klinisk diskussion och utveckling inom de europeiska och internationella samfunden EPF respektive IPA. Psykoanalysen har i dessa sammanhang haft en röst och ståndpunkt i betydande nutida företeelser såsom flyktingkrisen, den epidemiska könsdysforin och MeToo-debatten, för att bara nämna ett fåtal områden. Själv deltar jag i en europeisk forskningsgrupp som studerar förutsättningarna för att den nutida psykoanalysen skall vara en fruktbar och etisk behandlingsform.
Att övergrepp ägt rum i psykoanalysens namn står utom tvekan. Dessa etiska brister är djupt beklagliga, och kan förstås men inte ursäktas av den tidiga utövarnas naturliga kunskapsbrist och den entusiastiska pionjäranda som kännetecknade den tidiga psykoanalysen. Detta gäller inte endast psykoanalysen, utan har präglat medicinens framsteg, där t. ex. övertro till nya behandlingsmöjligheter senare dämpats av ursprungligen okända konsekvenser. Till exempel ledde upptäckten av antibiotika till en övertro på antibiotikans förmåga att utrota infektionssjukdomar, och de långt senare upptäckta riskerna med antibiotikaresistens kom att dämpa förskrivningen. Detta gör dock inte antibiotikan i sig förkastlig, utan utgör ett naturligt led i varje vetenskaps utveckling och lärande av erfarenhet. Således har Freuds fallbeskrivningar, för en nutida läsare, en delvis föråldrad syn på människan och hennes drivkrafter eftersom fallbeskrivningarna författades runt förra sekelskiftet och inom den djupt patriarkala struktur och sexuella repression som kännetecknade det samhället. Sexualiteten var då det mest förbjudna och svåraste att tala om. Att tala om den inom ramen för en psykoanalys hade på den tiden ett emancipatoriskt syfte.
Att övergrepp fortsätter att äga rum inom ramen för den psykoanalytiska behandlingen är givetvis oacceptabelt. En analytiker som sover sig genom analystimmar är enligt min mening oförmögen att bedriva sitt arbete, och brister i etisk hållning. Jag kan bara djupt beklaga Paulsens och hans väns respektive erfarenheter. Detta har dock inget att göra med den psykoanalytiska teorin eller kliniska praxisen, utan är bara fel. Problematiskt blir dock när Paulsen verkar betrakta dessa övergrepp som en implicit del av den psykoanalytiska kuren och dess teoretiska underbyggnad – teorin om överföringen och motöverföringen – som i mycket korta ordalag kan sägas innebära att analysanden kommer att förhålla sig till analytikern i enlighet med erfarenheten av tidigare relationer, och analytikern kommer i sin motöverföring att känslomässigt svara an på dessa. Att detta sker omedvetet har att göra med att våra erfarenheter av i synnerhet tidiga relationer i regel är omedvetna för oss – de är lika självklara som luften vi andas. Det är analytikerns uppgift att uppfatta dessa känslomässiga böjningsmönster som ofta orsakat analysanden en hel del lidande i det dagliga livet, och göra dem medvetna för analysanden. Men för att påtala dem behöver de erfaras av analytikern: det är motöverföringen.
Slutligen förbryllas jag av Paulsens anklagelse att psykoanalysen arbetar utifrån s.k. tredjepersonsförklaringar, enligt Paulsen: ”föreställningen om att någon annan skulle kunna ha bättre inblick i mitt medvetande än jag själv är en av de mest auktoritära idéerna som någonsin formulerats” och ”Det stora problem som psykoanalysen utgör upprinnelse till är samtalssituationer där den ena personen antas vara ”frisk” och den andre ”sjuk”, vilket bland annat kan yttra sig i form av tredjepersonsförklaringar”. Här vill jag invända att den psykoanalytiska kuren inte tror sig ha bättre inblick i någons medvetande. Däremot är den en behandling som utgår från att vi alla – helt demokratiskt – bär inom oss omedvetna aspekter. Att analytikern, genom lång utbildning, handledd praktik och egen psykoanalys är bättre på att förstå och navigera det omedvetnas mekanismer än sin analysand är helt självklart, rentav etiskt nödvändigt, för annars vore ju psykoanalysen inte längre en behandling utan ett till intet förpliktande samtal mellan lika kunniga eller okunniga parter, ett samtal som riskerar att inget tillföra. Därmed inte sagt att en psykoanalytiker förhand kan veta vad analysandens omedvetna inrymmer, hen kan bara vägledas av sin kunskap om det omedvetnas funktionssätt, d v s psykoanalysens metapsykologiska överbyggnad. Analytikern måste veta mer än sin analysand på samma sätt som läkaren måste veta mer än sin patient om kroppens funktioner och anatomi. Om Paulsen med tredjepersonsförklaringar implicerar att analytikern godtyckligt utgår från sig själv i sin presumtiva status av ”frisk” har han helt enkelt fel. Psykoanalytikern utgår från sin teoretiska och kliniska utbildning, erfarenhet, vidareutbildning och vid behov kollegial konsultation. Detta är det tredje förutom vilket psykoanalysen riskerar att kantra i godtycke och etiska brister. När Paulsen kritiserar det han kallar tredjepersonsförklaringar, och menar att psykoanalytikerns större kunskap utgör ett utövande av auktoritet, tycks han även bortse från den så centrala ansvarsfrågan.
Psykoanalytikern har ett ansvar gentemot sin patient i så måtto som denna kommit utifrån ett upplevt lidande, där analytikern är skyldig att veta mer om det psykiska livets funktionssätt och hur detta kan skapa lidande för den enskilde, och att därigenom kunna lindra detta lidande. Jag tror ingen skulle drömma om att besöka en läkare som vet lika litet som en själv.
Maria Yassa
Leg. Psykolog, leg. Psykoterapeut, Psykoanalytiker (IPA)
Replik Johan Eriksson, Clarence Crafoord
Psykoanalysen åter under attack
Det är uppenbart att Roland Paulsen har haft dåliga erfarenheter i sina få kliniska kontakter med psykoanalytiker. Å yrkeskårens vägnar kan vi bara beklaga detta. Liksom inom alla skrån finns det även inom vår arroganta och oengagerade yrkesutövare. Tyvärr. Men det är intressant i sig att en behandlingsmetod som lanserades för 120 år sedan kan ådra sig en sådan temperamentsfull attack idag som den kanonad Paulsen i söndagens DN riktar mot psykoanalysen, en från början medicinsk verksamhet som är ungefär jämnårig med Wilhelm Röntgens första försök med strålterapi vid sekelskiftet 1900.
Få om ens några av den tidens medicinska eller psykologiska behandlingsmetoder är ännu i bruk efter över ett sekel. När det gäller Wilhelm Röntgens epokgörande upptäckter har tekniken och praktiken genom årtiondena förfinats och modifierats så till den grad att Röntgen själv, om han återkom från sin himmel, knappast skulle känna igen sina landvinningar nu 120 år senare. Det förhåller sig ungefär på samma sätt med den psykoanalys som Sigmund Freud beskrev och lanserade i sina skrifter från 1900-talets första decennier.
Den psykoanalytiska rörelsen har under hundra år vidareutvecklat sin kliniska metod och sina teoretiska tänkesätt i en omfattning som är fullt jämförbar med utvecklingen inom radiologin. De mest hätska angreppen mot psykoanalysen har det gemensamt att de helt negligerar detta. I Paulsens fall blir det närmast genant tydligt när han till exempel påstår att ”Vad alla psykoanalytiker är överens om är att de själva kan göra det omedvetna medvetet och att deras utbildning gett dem god kännedom om vad bortträngningen brukar dölja.”
Sanningen är faktiskt den rakt motsatta: vad alla moderna psykoanalytiker är överens om är att det omedvetna är just omedvetet och att de själva inte är några experter som har privilegierad insikt i andra människors psykiska liv. Och i den långa utbildningen till psykoanalytiker är man idag ytterst noga med att reflektera kring den asymmetri som råder mellan patient och analytiker och hur lätt den kan missbrukas om analytikern tar på sig rollen av att vara vad Jacques Lacan kallar ”subjektet som antas veta”.
Freud kan i sina fallbeskrivningar säga saker som ”och då informerade jag patienten om vad hennes problem berodde på…”, och så kommer en lång tolkning. I dag är psykoanalytikerns funktion en annan: analytikern är inte främst en tolkare, utan en lyssnare. Analytikern är ingen expert, utan en (förhoppningsvis) inkännande och erfaren samtalspartner och medresenär i utforskandet av patientens själsliga landskap. Den huvudsakliga kliniska uppgift som den moderna psykoanalytikern dagligen ställs inför lyder ungefär så här: att tillsammans med sin patient försöka etablera en samtalsmiljö inom vilken patienten kan tillåta sig att på ett mindre defensivt sätt börja umgås med allt större delar av sitt psykologiska liv; alltså att skapa en relation inom vilken patienten undan för undan vågar släppa på sina försvar och därmed kan börja känna, tänka och tala på ett friare och mer uppriktigt och sanningsenligt sätt. Den kliniska huvuduppgiften handlar kort sagt om att försöka etablera en miljö inom vilken det blir möjligt för patienten att få kontakt – med analytikern och med sig själv. Endast på så vis, genom kontakt, kan patientens lidande omvandlas till ett psykologiskt arbete och därmed, i förlängningen, personlig och själslig utveckling.
Tolkningen har förstås fortfarande sin plats i den kliniska praktiken, men tolkningen har aldrig karaktären av de tredjepersonsförklaringar som Paulsen tillskriver psykoanalysen. Utifrån det som Paulsens berättar om sin egen analys så skulle man till exempel kunna tänka sig att hans analytiker – om hen nu inte hade sovit sig igenom timmarna – hade kunnat säga något i stil med ”jag får känslan av du på ett plan inte är här för din egen skull, utan att det är viktigare för dig att tillfredsställa vad du tror vara mina förväntningar på dig”. Kanske skulle en sådan tolkning blivit början på ett viktigt själsligt utforskande. Och kanske hade detta utforskande i förlängningen besparat oss ytterligare en grundlös attack på psykoanalysen.
Johan Eriksson
Psykoanalytiker, leg psykoterapeut och docent i teoretisk filosofi
Clarence Crafoord
Psykoanalytiker, psykiatriker och författare